Form 2	CDC2023 중부권치과의사회 종합학술대회 참가등록 신청서

성 명	한글		영문
면허번호	치과의사 보수교육점수 6점 인정 치과위생사 보수교육점수 4점 인정		참가자 정보	00 치과의사회, 군의관, 공보의, 등
근무처명			전화
휴대전화			이메일
주 소

추가 확인사항(필수 선택)_√표 체크요망

- 강의신청 : 11월 3일(금) (      ), 4일(토) (     ) , 5일(일) (     )

- 점심식사 선택 : 11월 4일(토) (     ) , 5일(일) (     )

구 분	사전등록(10월 13일까지)	현장등록
치과의사	7만원	10만원
군의관/공보의/수련의	5만원	8만원
치전원*치과대학생 치위생(학)과 대학생	무료	신청불가
치과직원(치과위생사포함)	4만원	5만원
지부미입회 치과의사	20만원	22만원

납부금액	( )원 입금 계좌번호 : 131-003-662455 신협(은행코드:48번), 예금주 : 대전광역시치과의사회
주의사항	- 신청서 발송후에 신청자 면허번호와 이름으로 입금하시기 바랍니다. - 사전접수는 해당 일까지 등록금이 입금된 경우에 해당됩니다. - 등록 후 취소 및 환불은 불가하오니 양해바랍니다.

상기인은 2023년 11월 03일(금)∼05일(일) 개최되는 CDC2023 중부권치과의사회 종합학술대회에 참가하고자 등록금을 납부하고 신청합니다.

2023년     월     일

신 청 인 :              (인)

CDC2023 조직위원회 사무국

Tel. 042) 527-6454    /    Fax. 042) 535-8831    /    E-mail. dda@dda.or.kr    /   http://withcdc.kr